skip to Main Content

Conferència: “El 70% de les persones amb discapacitat intel·lectual i del desenvolupament (PDID) reben tractament farmacològic” a càrrec del Dr. Ken Courtenay

Consultant Psychiatrist Intellectual Disability, National Health Service in England

Bona pràctica: STOMP

Transcripció ponència:

Bon dia. Parlaré sobre la pràctica STOMP. Gràcies per la invitació, per desgràcia no tinc bon català i per això parlaré en anglès. Em sembla interessant estar aquí aprenent la història d’aquest hospital i escoltant tot allò que heu fet. 

Em va agradar molt saber que teníeu un departament per a les persones amb discapacitat intel·lectual i un servei comunitari, soc un gran defensor d’aquests serveis si volem ajudar a les persones. Són fonamentals perquè tenen un gran efecte en els serveis per els pacients. No sempre tenim bones experiències amb serveis hospitalaris. I el convenciment és que és millor tractar-los a la comunitat. 

1. Introducció: Les persones amb discapacitat intel·lectual estan molt medicalitzades. Origen de STOMP. 

Parlaré del que ha passat a Anglaterra que ha afectat totes les parts d’Europa. 

És el que anomenem STOMP (Stopping over medication of people with a learning disability, autism or both), voldria donar-vos una mica de context sobre com comença tot: què és STOMP i per què és important, per poder justificar l’ús de la bona pràctica. Hem de tenir una base empírica i és important aprendre a través de casos. Donaré exemples pràctics i compartiré idees. No diré què heu de fer, sinó donaré idees que podeu utilitzar. 

On va començar tot? Maig del 2011. A un programa de la BBC, es va exposar el tractament que les persones amb discapacitat intel·lectual rebien a hospitals. A un hospital a prop de Bristol, privat, les persones amb discapacitat intel·lectual, amb comportament desafiant, venien de llocs llunyans. Venien de Londres. El motiu pel qual eren derivats, era per la seva conducta. Les famílies tenien problemes, no podien fer front a les conductes i els enviaven a l’hospital perquè els donessin tractament. Era la intenció, malauradament arriben les qüestions econòmiques. Quan se’ls envia a un hospital lluny, aquestes persones queden relegades en interès del mateix hospital que les ha de seguir cuidant. 

Al reportatge amb càmera oculta de la BBC, apareixen escenes on la gent pateix abusos físics i reben un tractament inadequat. Això va quedar plasmat a la televisió, va ser un punt 

d’inflexió. Hi va haver una investigació del que havia passat a l’hospital i el públic es va enfadar molt. Els polítics també es van voler informar, el missatge era clar: cal fer alguna cosa. Amb la investigació la gent va veure que les persones amb discapacitat rebien molts medicaments per a temes físics i de salut mental. No estava clar si feien servir aquests fàrmacs per les seves malalties físiques o intel·lectuals, però hi havia massa medicació. 

Tot comença el 2011, el 2015 ens vam reunir per abordar aquest problema i es va arribar a un acord el 2016 per reduir la quantitat de medicació. La bona notícia és que hi va haver molt de suport del sistema nacional de salut i el ministeri de salut, d’assistència social i els organismes i col·legis professionals. Teníem a tothom dient: “Cal fer alguna cosa”. 

2. Què és STOMP? 

És una pràctica que consisteix a aturar la sobremedicalització per a les persones. I també parlem de STAMP (Supporting treatment and appropiate medication in paediatrics), té a veure amb els nens, perquè també se’ls donaven massa fàrmacs. STOMP consisteix a aturar la sobremedicació per a les persones amb discapacitat per assegurar que la dosi és la correcta. És important que l’ús dels fàrmacs sigui adequat. Cal donar medicació, però cal tenir en compte els efectes secundaris. 

Si mirem l’evidència, veiem un article de Rory Sheehan1, que va ser l’inicial. Es va aprofundir en quins fàrmacs es feien servir, sobretot els que es fan servir per tractar la malaltia mental: depressió, ansietat i trastorns psicòtics. A les persones amb comportament desafiant se’ls associava la prescripció d’antipsicòtics. I es feien servir fins i tot en l’atenció primària, sense un seguiment per un psiquiatre. Autisme i demència també es van associar amb aquests fàrmacs. Si algú presentava comportament difícil o provocador podia rebre aquesta medicació, encara que només fos per la conducta. 

Es va veure al Regne Unit i en altres parts del món2. Henderson3 va fer una anàlisi a Escòcia, abans d’STOMP, i també va observar que les persones amb discapacitat intel·lectual rebien massa medicació. Quan comencen el tractament, aquestes persones segueixen en tractament. L’evidència hi és, les persones utilitzen aquesta medicació, i el motiu és només per controlar la conducta. 

3. Per què és important STOMP? 

És una campanya, llançada amb uns principis. El principal motiu pel qual és important és per distingir entre els fàrmacs per tractar la malaltia mental, com els trastorns psicòtics, dels quals es fan servir per tractar només la conducta, no la malaltia mental. 

Això posa els professionals de la salut en una situació complicada. Quan algú té dificultats o la família ens demana que fem alguna cosa, costa dir que no es pot fer res. I per això, ens veiem temptats a fer servir fàrmacs. Es poden utilitzar durant poc temps, en moments de crisi, però moltes vegades es continuen utilitzant de forma perllongada i es fan servir per 

control conductual. En poc temps la persona acaba fent servir el medicament de manera crònica i això té efectes secundaris com diferents trastorns del moviment4. A més, moltes vegades no només es fa servir un fàrmac sinó que se’n poden arribar a fer servir molts. 

3.1 Ús racional dels medicaments 

Com a psiquiatres és important que la persona pugui fer servir fàrmacs per tractar el trastorn mental quan és necessari. Si una persona autista vol fer servir medicació, no vull negar-li l’oportunitat de donar-li, però, és això un trastorn mental? Un problema de salut mental? O de la conducta? En aquests casos cal considerar STOMP. De vegades, és difícil distingir un problema de salut mental d’un problema de conducta. Hem de plantejar aquesta situació. És important entendre si fem servir bé els psicofàrmacs. 

A l’informe que vam preparar el 2014 va quedar clar que en molts casos es feia servir la medicació sense una revisió ni seguiment i el psiquiatre no supervisava la recepta del metge de família. Hi havia una recepta rere l’altra, sense revisió, sense considerar efectes secundaris com trastorns del moviment o metabòlics. 

3.2 Receptar el fàrmac adequat durant el temps necessari 

És important destacar els escassos coneixements sobre els fàrmacs per part de famílies i cuidadors. Teníem cuidadors que donaven fàrmacs i no se’ls havia informat sobre els efectes secundaris, respecte el pes, o l’ansietat. 

Té capacitat per entendre el propòsit del fàrmac una persona amb discapacitat intel·lectual? Hem de tenir-ho en compte. Se’ls dona una medicació que no entenen i en patiran les conseqüències. 

Tenim nens amb antipsicòtics, o amb psicofàrmacs, quin impacte té? Hi ha un impacte profund. Des del 2016 he treballat en serveis clínics a la comunitat i he pogut veure que hi ha hagut un canvi d’actitud sobre la medicació. No és que tots els fàrmacs siguin dolents però cal pensar quin valor aporten, quina diferència marcaran per a la persona. No ho han de fer només els psiquiatres perquè hi ha altres professionals que ho estan analitzant. Gràcies a la campanya, ara es plantegen si hi ha alternatives a la medicació. 

STOMP ha tingut com a conseqüència canvis respecte a la política sanitària, s’ha intentat crear el suport adequat gràcies a la pressió de famílies, per evitar que es perpetuïn els incidents del reportatge. Des de llavors ha continuat havent-hi abusos, però hi ha conscienciació i ganes de canviar els serveis. S’ha parlat molt dels drets humans, però ara la conversa canvia, tothom accepta que els drets humans són importants i la carta de les Nacions Unides s’ha d’aplicar. També hi ha hagut un impacte a la legislació. Tenim una legislació en matèria de capacitat sobre salut mental. S’ha integrat a la pràctica clínica i entronca amb el consentiment als tractaments. 

Us explicaré un cas interessant d’una dona que vaig conèixer. Tenia 27 anys i presentava una síndrome inusual amb conductes associades de difícil maneig conductual. Havia passat d’un servei a l’altre i estava hospitalitzada. Prenia tres antipsicòtics, i dos estabilitzadors de l’ànim. Era agressiva i molt exigent. Podia destruir una habitació. On vivia havien trucat a la policia diverses vegades per assegurar la seguretat. Fins i tot va acabar en contenció mecànica. Vaig començar a reduir els fàrmacs. Estaven afectant a la seva qualitat de vida, tenia excés de pes, tenia dificultats i sedació. Vaig reduir la medicació amb l’ajuda de personal d’infermeria, treballant com a equip. Poc a poc va anar canviant el seu comportament. Tenia un trastorn mental, un estat d’hipomania. Hi havia un trastorn no només conductual sinó de salut mental. Calia una altra medicació perquè vaig veure que era un trastorn de l’estat d’ànim. I va acabar amb olanzapina. Ara és a la comunitat, 15 anys després ja no està hospitalitzada. Aquesta dona necessitava medicació però no en donàvem la correcta. 

Què podem fer als serveis mèdics en els casos de trastorn mental o de discapacitat intel·lectual? Primer cal plantejar si hi ha un problema. Mirar la pràctica, tenir informació i extreure dades. Treure el temps per mirar les dades recollides i mirar què ens diuen. Té a veure amb revisar els processos i la medicació. La persona necessita medicació? Quins són els motius? Cal crear nous processos i optimitzar-los. 

3.3 Importància de les decisions compartides 

Els psiquiatres de vegades decideixen receptar medicaments sols però ha de ser una decisió conjunta entre el facultatiu, la família i la resta de membres de l’equip, com ara els cuidadors i els treballadors de suport. Tots hi han de participar. Tothom ha d’entendre per què es fa servir aquesta medicació. Quan cal un medicament cal tenir-ho en compte per part de tot l’entorn de la persona. Cal optimitzar la medicació i revisar de forma activa, evitant oblidar a ningú. Cal implicar a tot l’equip, personal d’infermeria, treballadors ocupacions, i logopedes, perquè tenen molt a oferir pel que fa a la comprensió del comportament desafiador. I hem de veure les alternatives possibles. Potser necessita un canvi de programa, viure a un altre lloc, l’entorn pot no ajudar. És fonamental fer una avaluació completa per veure què li passa, no només la medicació. Per això cal implicar cuidadors, família i pacients. I fer partícip la persona, i donar-li la informació de manera fàcil, amb formats simplificats. Cal prendre una decisió de manera compartida. I cal ser transparents, explicar perquè s’opta per un fàrmac. 

3.4 Procés de desprescripció 

Hi ha situacions en què dic que no recepto medicació i que hem de fer un canvi de l’entorn per exemple. Quines són aquestes situacions? En un article Gerda de Kuijper5 va dur a terme un estudi sobre la desprescripció. Persones que prenien medicació, se’ls retirava. Quan una persona fa anys que fa servir antipsicòtics, no és fàcil decidir retirar la medicació d’un dia per l’altre. És un procés llarg i convuls. Hem de tenir-ho com a objectiu sempre, la desprescripció, però des de la perspectiva dels usuaris. L’autora diu que la millor manera és sempre amb la qualitat del tractament. No només la medicació, sinó el suport que rep la persona i per què s’intenta reduir la medicació. No és fàcil en molts casos reduir fàrmacs psicotròpics. Des de la perspectiva de la persona, en què els ajuda la medicació? I com poden gestionar aquesta situació? Hem de tenir sensibilitat i donar suport quan s’està reduint la medicació. 

Us presento el cas d’un home de 31 anys que feia servir olanzapina 20 mg. Tenia discapacitat intel·lectual i autisme. Havia comès un delicte i era a un hospital. Vaig voler ser força ambiciós, reduir l’olanzapina a 5 mg i ho vaig intentar. Havia fet servir olanzapina massa temps i volia aconseguir la dosi òptima. Vaig acabar amb 5 mg però va començar a autolesionar-se, van començar agressions, estava violent i li vaig prescriure escitalopram. En donar-li escitalopram vaig pensar que tenia un trastorn bipolar. Vaig afegir carbonat de liti, per estabilitzar l’ànim. Va funcionar i tenim un bon resultat. No hi va haver més aïllaments, no s’autolesionava i va poder arribar a la comunitat. És un cas d’assaig error. Hi ha molts casos que mostren que la desprescripció farmacològica és un procés que cal anar adaptant. 

En el cas de pacients que han fet servir diferents antipsicòtics, veiem que poden reduir en un 50% el tractament. I això ja és molt. Adams6 va publicar una revisió on descriu els seus treballs per reduir els tractaments. Ens hem de plantejar quina és l’evidència. I veiem que és molt aleatòria, hi ha pocs assajos controlats sobre aquesta qüestió. Hi ha molts estudis de casos i poca cosa més. Això és un punt d’aprenentatge. El que va observar és que és bo reduir els fàrmacs psicotròpics, però no sempre té èxit la retirada total del tractament. Hi havia augment de conductes desafiadores. És una cosa important, entendre per què la conducta desafiadora es torna a donar. I cal destacar la publicació dels resultats en matèria de reducció de fàrmacs. Es van posar altres fàrmacs, es donaven antidepressius. La conclusió és que hi ha poca coproducció. Es treballa poc amb els pacients. 

Vam publicar una enquesta a psiquiatres sobre actituds respecte a STOMP7. I els resultats van ser que els psiquiatres tenen opinions positives sobre la desmedicalització. Volen donar només dosis òptimes. Aquest és un procés que va obtenir bons resultats. Però algunes de les barreres van ser que hi ha psiquiatres que diuen: “Aquests pacients estan medicats i funciona”. No hi veuen la necessitat. 

4. Pràctica clínica 

Vaig presentar en el passat un document de suport conductual positiu o mecanisme de reducció de la medicació8. I hem demostrat que es pot reduir la medicació si donem suport conductual positiu. Es cerca comprendre les interaccions. És un enfocament multidisciplinar, i cal implicar-hi tot l’equip. Es fa servir en pràctica clínica un algoritme, per veure el camí per prescriure. Primer, la desmedicalització i observar resultats, cal prendre un camí diferent segons els riscos. I l’algoritme ens permet treballar amb un servei de suport per abordar la conducta. Se centra en la supervisió regular del pacient, cal veure’l cada quatre setmanes, en aquest procés. 

El Col·legi de Psiquiatres és responsable de liderar la campanya STOMP and STAMP i hem fet una guia de consells per a professionals en l’àmbit de la reducció de la medicació. Estaria bé aplicar-ho a altres col·legis. 

El programa STOMP interessa a tots els professionals sanitaris, del sector social també. Van començar a entrevistar pacients, i venien a mi i els explicava el perquè de la medicació. Un missatge que va començar a prendre rellevància a partir del 2011: les persones amb discapacitat intel·lectual estan molt medicalitzades. L’evidència és important de cara a la qualitat de vida dels pacients. Tenim l’obligació de no produir mal sinó som responsables dels danys. Per això hem de preocupar-nos de la salut de les persones. Manca recerca, cal demanar informació de famílies, cuidadors, i la coproducció és bàsica. Els psiquiatres no podem imposar les mesures, cal arribar a un acord. 

Moltes gràcies. 

 

Debat i propostes per al canvi:

La guia de bones pràctiques clíniques STOMP (Stopping Over-medication of People with a learning disability, autism or both) va néixer l’any 2016 a Anglaterra després de múltiples consultes sobre l’abús que rebien persones amb discapacitat intel·lectual. Es va observar que les persones amb discapacitat intel·lectual estaven molt medicades. 

1. Què és STOMP? 

STOMP és una pràctica que implica aturar l’ús excessiu de psicotròpics en persones amb discapacitat intel·lectual. Les persones amb DI haurien de poder aprofitar els beneficis de la medicació pels seus efectes terapèutics i no com a mitjà per controlar la conducta en absència d’un trastorn mental. Les persones amb DI són sensibles als efectes secundaris de la medicació psicotròpica i, per tant, la prescripció s’ha de fer amb criteri i revisar periòdicament el seu efecte. STOMP és “assumpte de tothom” i no només per a prescriptors. És un projecte nacional per conscienciar sobre l’ús excessiu de medicaments psicotròpics entre les persones amb DI. 

2. Objectius de STOMP 

  • Optimitzar l’ús de la medicació psicotròpica: prescriure el medicament adequat a la dosi òptima per a la persona durant el temps necessari. 
    • Assegurar que els fàrmacs es revisen periòdicament 
    • Reduir l’ús de medicaments psicotròpics per “gestionar” conductes que desafien 
    • Per avaluar els efectes secundaris com ara l’augment de pes, la sedació i la síndrome metabòlica 
  • Presa de decisions compartida: s’ha d’animar els metges i altres professionals de la salut a implicar la persona, les famílies i el personal de suport en les decisions sobre els medicaments. 
  • Desprescripció: retirar la medicació psicotròpica no és fàcil i pot trigar molt de temps. Les dosis de medicaments s’han de reduir lentament. La reducció de medicaments psicotròpics pot millorar la qualitat de vida d’una persona i disminuir els efectes secundaris. 
  • Informar i educar sobre teràpies no farmacològiques i maneres pràctiques d’ajudar les persones a reduir el seu ús de medicaments psicotròpics. 

 

Testimoni de Maria Rosa Rivera, mare de Carolina Monroy: 

La meva filla amb dos anys va desenvolupar crisis d’agitació importants i els psiquiatres van posar medicació. Al llarg de la vida això es va perllongar i la resposta davant de qualsevol canvi a la seva vida era incrementar la medicació. (…) Tanta medicació li va produir efectes secundaris a nivell motriu, va deixar de caminar. (…) El doctor Ramon Novell, ens va parlar del programa i vam començar amb aquest tema. La Carolina abans no deambulava i a mi m’ha semblat significatiu que avui hagi entrat per la porta caminant, li expliquem a què veníem, i ha estat pendent de quan li tocava pujar, quan abans estava anul·lada. (…) Ha estat perfecta la retirada de medicació. Des de la primera sessió que vam anar ja vam començar a observar que estava millor, que ha recuperat la mobilitat, va estar dos anys amb cadira de rodes. I ara, perfecta. Des del primer dia vam notar que la cosa anava bé. 

Back To Top