skip to Main Content

Conferència: “El 30% de les PDID estan sotmeses a pràctiques restrictives” a càrrec de la Dra. Maria del Mar Adrover

Consultant Psychiatrist Intellectual Disability, National Health Service of Wales

Bona pràctica: Reduint les pràctiques restrictives a les persones amb discapacitat intel·lectual i del desenvolupament (PDID) en entorns hospitalaris

Transcripció ponència:

1. INTRODUCCIÓ 

Gràcies per haver-me convidat. Espero que la xerrada sigui interessant i no us adormiu. M’agradaria que sigui una xerrada de reflexió i els conceptes que vagi posant damunt la taula permetin una reflexió. 

Parlaré de reducció de pràctiques restrictives entre persones amb discapacitat intel·lectual en entorns hospitalaris. Em centraré en els aspectes bàsics. 

Què són les pràctiques restrictives? És una manera d’impedir que algú faci allò que vol, controlar a les persones, quan no ens deixen fer alguna cosa. 

Una gàbia daurada és tot i així una gàbia. Aquesta expressió, acompanyada d’una imatge va ser utilitzada per un jutge del Tribunal Suprem20 per descriure què la privació de llibertat és molt més freqüent a l’atenció sanitària i social del que ens pensàvem. 

Un adult incapacitat, ben cuidat, pot tenir aliment i accés a activitats comunitàries. Tot i això, una persones amb discapacitat no és lliure de sortir de la residència. Aquest cas, del 2015, va ser la base d’una resolució. Es va elaborar una llei sobre privació de llibertat. Parlo en genèric de privació de llibertat a l’entorn comunitari i hospitalari. Recordem que encara que un servei sigui meravellós no cobreix totes les necessitats de les persones. 

Quines privacions de llibertat hi ha? No es pot dubtar que són casos de pràctica restrictiva, contenció mecànica, contenció física, contenció farmacològica, segregació i aïllament. Després entraré detalladament. Podem enumerar-ne més: tancar la porta de la unitat hospitalària, barreres, cinturó lligat a una cadira, accés a l’habitació només a determinades hores… És això privació de llibertat? 

Si no tenim la clau de l’armari dins de la unitat, si no podem beure aigua a plaer o preparar-nos un cafè, preparar-nos el berenar, són pràctiques restrictives aquestes privacions de llibertat? Pot ser que siguin necessàries? M’hi centraré posteriorment. 

2. DEFINICIONS 

Jo treballo a Gal·les, Regne Unit. Aquestes són les definicions que fem servir respecte a les pràctiques restrictives. Potser aquí teniu algun matís diferent. 

  • Contenció física: qualsevol contacte físic directe on la intenció de la persona que hi intervé és impedir, restringir o subjugar el moviment del cos, o part del cos d’una altra persona. 
  • Contenció en pronació: (un tipus de restricció física) subjectar una persona amb el pit cap avall a qualsevol superfície. Tant si la persona s’ha col·locat en aquesta posició com si no, és resisteix o no, o si la persona està cara avall o te la cara cap a un costat. Inclou la subjecció durant l’administració de medicació intramuscular. És una contenció desagradable i perillosa. 
  • Contenció química: l’ús de medicaments que es prescriuen i s’administren amb la finalitat de controlar conductes d’agitació. Abans hem parlat de medicació de rescat, qualsevol medicació psiquiàtrica sense diagnòstic per limitar-ne l’excitació. 
  • Contenció mecànica: l’ús d’un dispositiu (p. ex., cinturó) per impedir, restringir o sotmetre el moviment del cos d’una persona, o d’una part del cos, amb la finalitat principal de controlar el comportament. 
  • Aïllament: pacient que no pot sortir d’una habitació voluntàriament. No necessàriament tancada amb clau. De vegades, les persones amb discapacitat severa no saben gestionar l’espai per abandonar una habitació. O establir una barrera. 
  • Segregació: el pacient no es pot barrejar lliurement amb altres pacients a la sala d’hospitalització. Al Regne Unit és una pràctica connexa a l’aïllament. 

Creieu que són pràctiques restrictives? Crec que sí. Sé que hi ha un protocol de contenció mecànica aquí, no sé si també utilitzeu les altres tècniques. 

Crec que és important que hi hagi un protocol. Al meu entendre, aquestes pràctiques han d’estar molt protocol·litzades. Res del que diré és una crítica als serveis, són reflexions per millorar els serveis i oferir suport. Tinc el luxe d’estar en un servei que em permet anar als altres per visitar-los, explicar què ens funciona i què ens va bé. També tenim aspectes que no funcionen com haurien de funcionar. 

3. INDICACIONS DE CONTENCIÓ MECÀNICA EN EL PROTOCOL DE L’HOSPITAL SANTA CATERINA 

He extret del vostre protocol de contenció mecànica les vostres indicacions: 

  • Estats d’agitació psicomotriu 
  • Evitar auto/heteroagressions 
  • Estats confusionals 
  • Evitar lesions per caigudes accidentals 
  • Per evitar interferències en el pla terapèutic del propi usuari i altres (retirada de vies, SNG, SV, etc.) 
  • Reducció d’estímuls, afavorir el descans, l’alimentació i la hidratació (en usuaris amb conductes desorganitzades) 
  • Evitar danys materials al servei 
  • Evitar l’escapoliment de l’usuari amb alt risc, quan aquest podria comportar un greu perill per la seva integritat o per a tercers 

Aquestes pràctiques són necessàries? i quan? On és el límit? Les coses no són pas blanc o negre. SI comparem les unitats de psiquiatria d’adults amb les unitats de discapacitat intel·lectual, veiem com les crisis d’agitació i pràctiques restrictives associades, estan vinculades a malalties mentals greus. Però a les sales de discapacitat intel·lectual no sempre és així. Poden succeir agitacions secundàries a malaltia mental greu, però generalment són problemes conductuals. 

El més important de les indicacions anteriors és la gestió de riscs. Quan cal introduir una pràctica restrictiva? Situacions de crisi que poden causar danys i no responen a cap altra intervenció proactiva. Aquest és un missatge molt important que cal tenir clar. 

4. EFECTES SECUNDARIS DE PRÀCTIQUES RESTRICTIVES 

A continuació, us facilito un llistat d’alguns efectes secundaris de les pràctiques restrictives als hospitals: 

  • Indefensió apresa: condició d’un ésser humà o d’un animal que ha “après” a comportar-se passivament, amb la sensació subjectiva que no té la capacitat de fer res i que no respon, tot i que hi ha oportunitats reals de canviar la situació aversiva, evitant les circumstàncies desagradables o obtenint recompenses positives. 
  • Omissió de mesures terapèutiques alternatives. 
  • Internalitzar pràctiques restrictives: a persones amb trastorn de l’espectre autista una vegada se’ls aplica una contenció física noten certa seguretat que incorporen com a part de la rutina i és difícil treure-les. 
  • Risc de dany físic: per exemple vam donar d’alta una pacient que vam aplicar contenció mecànica i tenia el canell trencat. 
  • Fatalitat: hi ha risc de mort en fer una contenció mecànica. 

També és important parlar de l’ètica de la nostra pràctica clínica. Qualsevol pràctica restrictiva ha d’anar acompanyada del principi de proporcionalitat: ha de ser el mínim restrictiva possible. És important planificar-les i dissenyar intervencions adequades a cada situació. Abans d’aplicar mesures restrictives, hem valorat si hi ha cap alternativa? 

A nivell personal hi ha qui tolera més una tipologia d’intervencions que d’altres. Hi ha un debat sobre si es millor la contenció física o aïllament. Què preferies, una contenció física, impedint la teva mobilitat fins que et relaxis o estar aïllat en un entorn on no et puguis fer mal? Si em pregunteu a mi què prefereixo, ho tinc claríssim però cada persona és diferent. 

El que és claríssim és que no es poden utilitzar pràctiques restrictives com a mesures punitives, càstig. De vegades tenen aquesta connotació. Castigar és una pràctica inacceptable a títol d´amenaça. No es pot fer per manca de personal. Com a pauta de tractament, tampoc. Han d’estar prescrites i autoritzades, però això no forma part del tractament de la persona. 

En circumstàncies excepcionals, algunes persones amb discapacitat presentaran problemes de conducta de forma regular. Com podem aturar-ho? Les persones amb discapacitat estan sotmeses a risc alt de rebre pràctiques restrictives. De vegades no ens queda cap altre remei, però com ho podem fer -ho el millor que sigui possible? com podem fer per no normalitzar-ho? 

5. MARC LEGISLATIU 

A la declaració universal dels drets humans es parla de: 

  • Article 2 – Dret a la vida 
  • Article 3 – Dret a no patir tractes inhumans i degradants 
  • Article 5 – Dret a la llibertat i a la seguretat 
  • Article 8 – El dret a la intimitat per a la vida familiar 

Totes les pràctiques restrictives atempten contra els drets humans. Cal justificar molt si es fan, cal informar-ho i tenir clar per què es fa. 

Ho pot decidir una persona per si sola? Aquí hi ha matisos. Hi haurà una prescripció i una responsabilitat mèdica. Però la meva resposta és que no, la responsabilitat ha de ser compartida. Cal regular-ho per molts motius, cal estar segurs que és eficaç, necessitem sentit de responsabilitat. 

La normativa legal hauria de cobrir tots els aspectes possibles; tothom ha d’estar cobert. Pel que fa als serveis de salut, tothom ha de tenir principis universals i generals quan es parla de pràctiques restrictives, i si el govern diu alguna cosa no hi pot haver contradicció. 

A Gal·les no tenim el sistema d’ingressos judicials involuntaris sinó que tenim el “Mental Health act”, un sistema de segones opinions mèdiques per valorar ingressos encara que el pacient no hi estigui d’acord. 

Per part del departament de salut del govern21s’ha elaborat un document per reduir la necessitat d’intervencions restrictives mitjançant un tracte positiu i proactiu. També tenim una lectura accessible que aporta l’opinió de persones amb discapacitat amb què s’han fet servir pràctiques restrictives. 

Al Regne Unit tenim el Care Qualitiy Comission que és una comissió nacional independent reguladora de la salut i atenció social. Poden avaluar de sorpresa en qualsevol moment un dispositiu de salut. L’objectiu no és criticar o dir que alguna cosa està malament, però sí que, basant-se en uns estàndards, es compara amb els dispositius equiparables a nivell nacional. Es te en compte a tothom, professionals, persones i famílies. 

6. PRINCIPIS GENERALS PER INDICAR UNA PRÀCTICA RESTRICTIVA 

Ara explicaré les indicacions per als protocols de contenció mecànica. Els principis universals, generals, i aquí vull que pareu atenció. 

  • Les intervencions restrictives no s’han d’utilitzar mai per castigar ni amb l’única intenció d’infligir dolor, patiment o humiliació. 
  • Hi ha d’haver una possibilitat real de perjudici per a la persona o personal, el públic o altres persones si no s’actua. 
  • La naturalesa de les tècniques utilitzades per restringir ha de ser proporcional al risc de dany i a la gravetat d’aquest dany. 
  • Qualsevol acció que es prengui per restringir la llibertat de moviment d’una persona ha de ser l’opció menys restrictiva. 
  • Qualsevol restricció mai més temps de l’absolutament necessari. A l’hospital psiquiàtric de Palma, a la sala de llarga estada em vaig trobar un pacient amb contenció mecànica, orinat. Feia 72 hores que estava contingut. Vaig demanar els fulls de monitorització, de les constants. Em van mirar, es van mirar i no sabien de què parlava. Sempre ho explico, mai algú pot estar més temps del necessari contingut, hi ha d’haver un control. Cada quant de temps hi ha una revisió mèdica per protocol. 
  • El què es fa, per què i amb quines conseqüències ha de ser objecte d’auditoria i seguiment i ha de ser obert i transparent. No hem de tenir por perquè són eines que ens faran aprendre. 
  • Les intervencions restrictives només s’han d’utilitzar com a darrer recurs. 
  • S’ha d’implicar les persones que utilitzen serveis, professionals i advocacia a l’hora de revisar els plans d’intervencions restrictives. 

Cal pensar si cada cop que es fa una contenció mecànica per crisi d’agitació es compleix tot això. 

No sé quina és la vostra realitat, si es fan servir les pràctiques de contenció, no sé si és una cosa molt normalitzada o no. He vist una única persona en contenció mecànica al Regne Unit, només una. A la sala de psiquiatria, tenia conductes autolesives importants, i estava en risc. Durant uns mesos va estar en risc. I es va pautar. Mai he vist una persona amb contenció mecànica al meu servei. Sé que hi ha serveis al Regne Unit que és diferent. 

7. ¿QUÈ PODEM FER? 

Cal fer una reunió setmanal de revisió de casos, fins i tot més freqüentment si cal. Al nostre equip estem portant un cas que requereix mesures molt restrictives per a nosaltres: aïllament. Ens estem reunint diàriament. Un equip multidisciplinari, incloent-hi la família i cuidadors de la persona. També infermeria i treballador social. Desenvolupem una discussió elaborada, un diàleg per arribar a unes conclusions on tots ens sentim còmodes. En un moment així per a una persona que no pot decidir, arribem a la conclusió que els riscos són greus i que l’única mesura en aquest moment que podem aplicar és la restrictiva. 

És important la planificació, enfocaments preventius i desescalada per gestionar comportaments que els serveis poden trobar difícils. Plans de contingència abans d’arribar a mesures restrictives. Involucrar la persona al pla. 

Pel que fa als fàrmacs, cal fer revisió regular de fàrmacs, mirar que siguin efectius. Evidenciar que són efectius. Estan sent eficaços els fàrmacs? Estem mirant els efectes secundaris? Cal monitoritzar els efectes secundaris. És important assegurar-nos que no passa res a nivell orgànic, coses simples, però que poden molestar a la persona. Efectes secundaris, que es poden confondre amb una agitació. 

Guies individualitzades de medicació de rescat. Quan s’introdueix al pla de tractament una medicació de rescat, l’acompanyem d’una guia sobre les situacions, de quan cal oferir-la. No 

ho farem perquè la persona està molt agitada. No. Cal veure els senyals d’alarma, què funciona abans d’optar per una medicació de rescat. Es pot fer amb bona planificació Treballar conjuntament amb farmàcia hospitalària és molt important. Limitar-nos a les dosis màximes terapèutiques, pensar per què fem servir dosis fora de la indicació. Al meu equip cada vegada que utilitzem un fàrmac per sobre de la dosi indicada, des de farmàcia hospitalària ens fan omplir un formulari, valorar el motiu i monitoritzar possibles efectes secundaris. 

És important tenir protocols de contenció química. Regular i en la mesura del possible evitar la polifarmàcia. Si no funciona, busquem per què. Fem auditories de prescripció farmacològica. No hem de sobremedicar. 

És molt important que hi hagi un protocol, cal homogeneïtzar la pràctica clínica. No pot ser que una planta faci alguna cosa diferent que la planta del costat, tothom ha de fer el mateix. Seria molt demanar, però no hi ha d’haver variabilitat sobre la tipologia de pràctiques restrictives. És important que hi hagi un seguiment. El debriefing forma part del protocol de pràctiques restrictives. Quan s’ha fet una contenció, cal que hi hagi un debat directe amb l’equip implicat. Hem de treballar amb la persona, amb diàleg directe, perquè hem acabat aquí, què podríem fer de manera diferent. És traumàtic també per als professionals fer una contenció. No pot ser que estigui normalitzat. I fer una revisió postincident. 

Quan vaig treballar a un hospital psiquiàtric es va haver de fer una contenció d’una persona amb trastorn mental i discapacitat intel·lectual a la nit. Hi havia càmeres per tot arreu. Volia veure què havia passat. Mai no vaig veure el vídeo. No hi ha dubte que aquest vídeo va desaparèixer, perquè la contenció no s’havia fet adequadament. 

El DATIX és un programa informàtic. És un formulari d’incidències que captura el detall de l’incident, així com les organitzacions i les persones implicades. Actua com un indicador per donar suport a la planificació i el registre d’incidències. Primer, a la Comissió de qualitat i després a Gerència. I quan tenim dades, revisem el que ha passat. És un relat del que ha passat, no pas una opinió. L’últim cop que es va utilitzar, de les nostres tres unitats d’aguts i de les de llarga estada, hi havia una unitat amb un pic d’intervencions restrictives impressionant. Alguna cosa anava malament. Tots tenim el pacient més difícil del món, segur que és el més difícil, però ens passa a tots. Vam poder analitzar el motiu gràcies al programa informàtic. 

Els entorns són un altre dels condicionants més importants. Probablement és el més difícil de modificar perquè els recursos són els que són. Sé com són les sales d’aguts i de discapacitat intel·lectual. L’entorn hospitalari no fomenta les bones pràctiques, sinó que tendeix a fomentar les conductes d’agitació. Són entorns poc amables, on no hi ha res a fer. És important l’organització de l’entorn per tenir sales de silenci, desescalada, esbarjo. Els entorns hospitalaris han d’estar dissenyats molt bé, llocs amplis, amb pocs llits i poc soroll ambient. 

Els que em visiteu, dieu: “Teniu pocs pacients”. Són els que hi ha, i tenim molts problemes. Tenim vuit llits, quatre i quatre, intentem que no estiguin plens. És interessant destacar que hi ha una nova unitat. És una unitat de “repatriació”, casos complexos en què no sabem què fer. De vegades hi ha pacients amb discapacitat lleu o moderada amb historial delictiu. No sempre, però sí de vegades. O pacients que potser no han passat pel sistema judicial, però han delinquit. Són pacients d’alt risc. Els serveis no sabien què fer i ara tenim una unitat amb cinc places. És una unitat preparada per a les contencions i està preparada per treballar amb els pacients. 

Parlem de suport actiu en aquestes unitats. Són unitats ben dissenyades. El primer que fem a l’entrar a aquesta sala, al control d’infermeria és que no trobem un vidre. Els vidres generen agitació. No volem peixeres. Es reparteixen les feines, a algú li toca cuina, a un altre neteja… Vaig visitar la unitat, i estaven jugant a billar. Aquí sí que tenim una sala d’aïllament, pensem que en aquesta unitat la necessitaríem, i sabeu per què la fem servir? Per a persones amb crisis agudes d’altres unitats. No ha estat un camí de roses, però estem treballant amb un equip multidisciplinari potent i l’entorn és exquisit. I no es fa servir la sala de contenció. És una bona notícia. 

Per acabar comentar que totes les mesures de què disposem, equips multidisciplinaris, auditories, Datix i Care Quality Comission han d’arribar a gerència hospitalària, i així podrem garantir la millora de serveis. És important veure l’equilibri entre les necessitats del pacient i fer servir com a últim recurs les pràctiques restrictives. Els responsables de sanitat han de posar-se d’acord sobre com reflectir el servei de salut que gestionen. Una gàbia encara que sigui daurada segueix sent una gàbia.

Moltes gràcies

Debat i propostes per al canvi:

Les pràctiques restrictives son un conjunt de tècniques que de vegades s’utilitzen en entorns sanitaris per impedir que algú faci allò que vol quan hi ha una possibilitat real de perjudici per a la persona o personal, el públic o altres persones si no s’actua. 

Contenció mecànica, contenció física, contenció farmacològica, segregació, aïllament, tancar la porta de la unitat hospitalària, barreres, tenir un cinturó lligat a una cadira, accés a l’habitació només a determinades hores, no tenir la clau de l’armari dins de la unitat, no poder beure aigua a plaer o preparar un cafè, son alguns exemples de pràctiques restrictives que de vegades s’apliquen en entorns sanitaris. 

Els principis generals per indicar una pràctica restrictiva és que la intervenció ha de ser el menys restrictiu possible, mai utilitzar-ho com a càstig, el mínim temps possible i el procediment ha de ser obert i transparent. 

Per reduir aquestes pràctiques restrictives es recomana: 

  • Treballar en equips multidisciplinaris fent reunions setmanals de revisió de casos, planificar com gestionar comportaments que els serveis poden trobar difícils i involucrar a la persona en el seu pla de tractament individualitzat. 
  • A nivell farmacològic revisar regularment els fàrmacs, evidenciar quins son efectius i monitoritzar efectes secundaris. Si cal medicació de rescat, individualitzar les guies. 
  • Protocolitzar les pràctiques més restrictives per homogeneïtzar i monitoritzar i fer un debriefing de les mateixes. També és important fer una revisió post-incident 
  • Introduir canvis en l’entorn per fer les plantes hospitalàries el més confortables possible. Els entorns hospitalaris generalment no afavoreixen les bones pràctiques. Els entorns hospitalaris haurien d’estar dissenyats molt bé, llocs amplis, amb pocs llits i poc soroll ambient. 

L’equilibri entre respondre a les necessitats del pacient, incloent utilitzar pràctiques restrictives com a últim recurs i que no es converteixin en una part rutinària del pla de tractament d’una persona és quelcom complex i motiu per reflexionar. 

Els responsables de sanitat han d’estar involucrats amb aquesta reflexió i acordar plasmar-ho dintre dels principis ètics i manera de fer del Servei de Salut que gestionen. 

Jordi Gualda, usuari amb discapacitat intel·lectual i trastorn mental. 

-Jo tenia problemes amb la família, m’ajuntava amb mala gent, m’escapava de casa, em drogava i tot plegat. Em van portar a un centre de Barcelona i allà em van fer la contenció. No em va agradar res, ho vaig passar malament, vaig patir, em sentia malament, plorava. Després em van portar a la Mútua de Terrassa, a la planta de psiquiatria, i allà també em van fer una altra contenció. Va haver de venir seguretat i tot. Em van lligar al llit. Vaig estar una setmana lligat i a base de punxades. I després em van portar a Mas Vella Terra. Sense contencions, sense que em punxin. Lligar-te en un llit de contenció és patir, plorar, molta ràbia al cos. No m’han fet contencions, em sento molt bé, millor. Ara em noto jo mateix que soc una persona nova i soc molt feliç. 

Back To Top